HERNIE OMBILICALE

DÉFINITION :

 

La hernie ombilicale est la réouverture de l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical présent durant la vie intra-utérine, dont la cicatrice visible est le nombril. Fréquente chez le nouveau-né (car l’orifice peut ne pas être totalement fermé après la naissance), elle disparait généralement après les premières années de la vie.

Ces hernies sont variables en taille. Elles sont visibles en position debout, Comme toutes les hernies, les hernies ombilicales peuvent s’étrangler. Elles sont souvent plus visible en position debout, alors qu’elles peuvent disparaitre en position allongée (par exemple le matin au réveil) lorsque le contenu du sac retourne dans l’abdomen (on dit qu’il se « réduit »). Elles contiennent le plus souvent de la graisse intra-abdominale quand elles sont de petite taille, puis contiennent toujours de l’intestin quand elles deviennent volumineuses.

Mais dans les cas où cet orifice s’agrandit (évolution naturelle d’une hernie), des anses intestinales peuvent combler le sac herniaire en prenant la place du « lipome pré-herniaire », avec un risque de hernie étranglée, urgence chirurgicale qu’il faut impérativement prévenir. Ces hernies peuvent n’entrainer aucune gêne ni douleur.
L’évolution habituelle des hernies est une augmentation de leur taille avec le temps, en particulier en cas de prise de poids, d’efforts physiques importants, d’épisode de toux. Cette augmentation de taille entraîne le plus souvent l’apparition d’une gêne dans les gestes de la vie quotidienne, en particulier lors des efforts. Dans certains cas extrêmes, la peau est tellement distendue qu’elle risque de se rompre.

 

Plus les hernies sont volumineuses, plus leur réparation est une intervention lourde à surmonter et plus le risque de récidive et complication post-opératoire augmente.

TECHNIQUES CHIRURGICALES

 

  • Le traitement par suture simple:

 

Cette technique est adaptée pour les hernies de petites taille (< 1cm), chez les patients sveltes, avec une paroi de bonne qualité (pas de diastasis associé).

 

Après une incision cutanée en regard de la hernie, l’intervention consiste à libérer le sac de la hernie, l’enlever, et réintégrer le contenu de la hernie dans l’abdomen. La fermeture du trou est réalisée par une suture du collet de la hernie, c'est-à-dire des muscles adjacents.

  • Le traitement par mise en place d’un filet :

 

Une chirurgie par mise en place d’un filet est indispensable pour toute hernie dont le collet est supérieur à 1 cm, chez les patients en excès pondéral ou qui présentent un diastasis associé des muscles droits.

 

Le filet peut être mis de deux façons, soit par abord direct, soit par laparoscopie (ou coelioscopie). La technique utilisée dépendra de la taille du filet nécessaire à rendre la cure de hernie efficace de manière à minimiser la récidive.

 

  • Abord direct en regard de la hernie (chirurgie ouverte) et mise en place d’un filet de petite taille:

 

Cette technique est adaptée pour les hernies ombilicales de petite taille, dont le collet n’excède pas 2 cm, chez le patient svelte et sans diastasis associé. L’intervention consiste à repositionner dans l’abdomen le contenu de la hernie puis à fermer les muscles à l’aide de la prothèse qui va couvrir le trou en avant du péritoine. Cette technique permet un renforcement solide avec un cicatrice à l'intérieur de l'ombilic, presque invisible.

  • Abord direct (chirurgie ouverte) et mise en place d’un filet de grande taille en position « rétro-musculaire » :

 

Cette technique est adaptée pour les hernies ombilicales de grande taille, dont le collet excède 5 cm. Rarement utilisée pour les hernies ombilicales, cette technique est en revanche fréquente pour les éventrations médianes et a été décrite plus haut.

 

  • Abord laparoscopique (Chirurgie minimalement invasive) et mise en place d’un filet de grand taille en « position intrapéritonéale » (IPOM):

 

Cette technique est adaptée pour toutes les hernies ombilicales dont le collet ne dépasse pas 5 cm (pour lesquels une reconstruction de la paroi n’est pas nécessaire), avec ou sans diastasis, et quelque soit la morphologie du patient.

 

Cette technique est laparoscopique (opération sur écran) et donc minimalement invasive, avec des cicatrices presque invisibles. L’intervention consiste à entrer dans l’abdomen par laparoscopie (très petites incisions), réduire la hernie, fermer l’orifice herniaire et fixer un filet de grande taille à la musculature par des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement. Il s’agit de filets dits « bi-face » ou « composite », constitués d’une face rugueuse (du polypropylène généralement) positionnée au contact du muscle (assurant la fibrose réactionnelle et donc la solidité de la réparation), et d’une face lisse recouverte d’un enduit pour être au contact des intestins qui pourront toucher la prothèse sans être agressés.

Cette technique a l’immense avantage de ne faire presqu’aucune cicatrice visible tout en permettant la mise en place d’un filet de grande taille. Elle peut en outre se faire dans certains cas sur un mode ambulatoire.

 

L’IPOM est une technique qui existe depuis plus de 20 ans, elle est minimalement invasive et très efficace. Mais cette technique a malheureusement souffert d’indications opératoires mal posées (hernies dont le collet était > 5 cm), et du manque d’expérience de certains chirurgiens qui la pratiquaient. De plus un groupe pharmaceutique  bien connu a mis sur le marché un filet inapproprié qui ne s’intégrait pas à la musculature. Ce filet a été retiré du marché depuis longtemps, mais a été vendu dans le monde entier grâce à un marketing très « agressif ». Les complications liés à ce filet ont été innombrables, et beaucoup de chirurgiens ont abandonné la technique.

 

L’IPOM reste néanmoins une technique sûre et efficace, grâce à des filets « bifaces » qui ont fait leur preuve. Les complications sont rarissimes pour autant que l’indication opératoire soit bien posée et le chirurgien rompu à cette technique.