HERNIES VENTRALES

DÉFINITION :

 

On définit « hernies de la ligne médiane » ou « ventrales » les hernies qui se situent sur une ligne verticale qui joint le processus xyphoïde au pubis. La « hernie ombilicale », souvent d’origine congénitale, a été traitée séparément. La hernie de Spiegel, très rare, sera traité brièvement dans le chapitre « hernies rares ».

Nous traiterons dans ce chapitre deux types de hernie de la ligne médiane : les éventrations et les hernies de la ligne blanche, puis aborderons le problème du diastasis.

HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE :

 

Les hernies de la ligne blanche sont aussi communément appelées hernies épigastriques. Elles se situent le plus souvent au-dessus de l’ombilic, entre l’ombilic et le processus xyphoïde (extrémité distale du sternum), le plus souvent à proximité de l’ombilic, là où les forces exercées par le contenu abdominal sont les plus importantes. Ce que le patient ressent est une protrusion graisseuse, « lipome pre-herniaire » (qui peut mesurer plusieurs centimètres de diamètre) à travers le collet herniaire. Ce type de hernie est gênante, et souvent douloureuse.

Mais dans les cas où cet orifice s’agrandit (évolution naturelle d’une hernie), des anses intestinales peuvent combler le sac herniaire en prenant la place du « lipome pré-herniaire », avec un risque de hernie étranglée, urgence chirurgicale qu’il faut impérativement prévenir.

Dans les hernies de la ligne blanche, il est important de considérer que même si l’orifice herniaire est de petite taille, c’est la ligne blanche qui est affaiblie. Dans ces conditions, un filet de petite taille posé par voie antérieure comme c’est possible de le faire pour une hernie ombilicale expose à une risque élevé de récidive en amont du filet si la ligne blanche n’est pas renforcée sur toute sa longueur.

EVENTRATIONS VENTRALES :

 

Les éventrations sont aussi appelées « hernies incisionnelles », de l’anglais « incisional hernia » car elles apparaissent après une laparotomie (ouverture de la paroi abdominale). En effet, toute ouverture chirurgicale de la paroi abdominale, combien même elle est correctement suturée à la fin de l’intervention, devient un endroit de faiblesse sur laquelle une hernie (éventration) peut se développer quelques mois ou années après l’intervention. De nombreux facteurs contribuent au développement d’une éventration, les plus fréquents étant l’infection de plaie opératoire après la laparotomie, l’obésité et le diabète. Les éventrations se situent le plus souvent sur la ligne médiane, et sont consécutives à une laparotomie médiane, car c’est à cet endroit que les forces exercées par le contenu abdominal sont le plus importantes. Les éventrations peuvent être de très grande taille (collet >10 centimètres) et s’accompagner d’une rétraction latérale des muscles droits de l’abdomen. Dans ces cas complexes, une reconstruction de la paroi abdominale par médialisation des muscles droits de l’abdomen s’avère nécessaire.

DIASTASIS:

 

Le diastasis est souvent confondu avec une hernie de la ligne blanche. Mais le diastasis n’est pas une hernie (pas de rupture de continuité de la paroi), mais un relâchement de la ligne blanche. Asymptomatique, le diastasis est toutefois très gênant esthétiquement. Il touche souvent les femmes jeunes qui ont eu des grossesses avec prise de poids rapide et importante. Une fois la sangle abdominale détendue, seule une chirurgie peut corriger le diastasis. La correction chirurgicale du diastasis n’est pas pris en charge par l’assurance maladie car est considérée comme « chirurgie esthétique ».

La correction chirurgicale du diastasis consiste en un rapprochement des muscles droits qu’il faudrait idéalement renforcer avec un filet. Souvent, le diastasis s’accompagne d’un excès de peau qui motive la réalisation d’une abdominoplastie. Cette intervention consiste en une longue incision transversale juste au-dessus du pubis, un décollement complet de la peau et du tissu sous-cutané de la paroi abdominale, d’une réinsertion de l’ombilic et d‘une résection de l’excès de peau détendue.

TRAITEMENT DES HERNIES VENTRALES :

 

Dans presque tous les cas de hernie de la ligne médiane (sauf diastasis), le traitement chirurgical consiste en une cure avec  renforcement prothétique (mise en place d’un filet) couvrant largement l’orifice herniaire. De nombreuses techniques existent : on distingue les techniques ouvertes et minimalement invasives (coelioscopie), et les sites d’insertion du filet (« onlay », « inlay », « rétromusculaire » et « intrapéritoneal ».  Les techniques « onlay » (filet en avant de la musculature » et « inlay » (filet couvrant juste le défect ») ne seront pas détaillées car, bien que faciles techniquement par une technique ouverte, ne correspondent pas aux standards actuels de qualité. En effet, le filet est posé à proximité de la peau, entre le tissu sous-cutané et la musculature, nécessite d’importants décollements, et expose la prothèse à un risque non négligeable d’infection, complication rare mais sérieuse qu’il faut éviter à tout prix. La technique utilisée par le chirurgien dépendra du type de hernie (hernie de la ligne blanche ou éventration), de la nécessité de rapprocher les muscles droits de l’abdomen (éventrations de grande taille), de la physionomie du patient (excès pondéral) et de la taille de la hernie.

 

  • Mise en place du filet en position « rétromusculaire » :

 

C’est sans aucun doute la technique qui confère le meilleur emplacement du filet d’un point de vue dynamique et sécuritaire; en effet, le filet est inséré en profondeur, à distance de la peau (risque d’infection amoindri) et n’est pas au contact des anses intestinales (pas d’adhérences). Cette technique a été décrite par il y a plusieurs dizaines d’années. Cependant, elle nécessite un important décollement des plans musculaires de la paroi abdominale (risque d’hématome ou de sérome), et l’architecture initiale de la ligne blanche n’es pas conservée. Cette technique, si elle est pratiquée par voie ouverte, est invasive et la cicatrice est importante. C’est pourquoi de nombreuses techniques sous coelioscopie sont actuellement à l’étude (MILOS, e-TEP, TAR), qui, bien que restant invasives, offrent un réel avantage du point de vue esthétique et risque d’infection du flet.

 

  • Mise en place du filet en position « pré-péritonéale » :

 

Cette technique offre les mêmes avantages que la technique précédemment décrite. Cependant, elle nécessite le décollement du péritoine, geste qui peut s’avérer laborieuse en laparoscopie classique mais pour lequel la chirurgie robotique pourrait apporter des solutions.

 

  • Mise en place du filet en position « intra-péritonéale » :

 

Cette technique est décrite avec ses avantages et inconvénients dans le chapitre « hernies ombilicales ».